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高額療養費

高額療養費
(2020年4月1日更新)

高額療養費とは

 

1か月の医療費の患者負担(一部負担金)が高額になったとき、国保の担当窓口に申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。

また、あらかじめ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けている人は、入院時にその証を病院等へ提示することにより、支払いが自己負担限度額までとなりますので、申請してください。

なお、入院時の食費や居住費の自己負担額や室料差額などは、高額療養費の対象になりません。

 限度額認定適用申請書 gendogakuninteishinseisyo.pdf(138KB)

一部負担金計算のしかた

  • 月ごとに計算:月の初日から月末までの受診について、1か月として計算します。
  • 病院・診療所ごとに計算:1つの病院・診療所ごとに計算します。
  • 診療科ごとに計算:総合病院は診療科ごとに計算します。
  • 1つの病院・診療所でも、入院と外来(通院)は別計算します。
  • 1つの病院・診療所に内科などの医科と歯科がある場合、歯科は別計算します。

※ 入院時の食費や居住費は高額療養費の対象となりません。

※ 個室代(差額ベッド代)など、保険診療の対象とならないものは除きます。

※ 院外処方の薬剤費は病院・診療所の一部負担金に合算します。

70歳未満の方の自己負担限度額

適用区分

所得要件

自己負担限度額
(3回目まで)

自己負担限度額
(4回目以降)※4

旧ただし書き所得【注】が

901万円を超える

252,600円

医療費が842,000 円を超えた場合は、超えた分の1パーセントの額を加算(※1)

140,100円

旧ただし書き所得が

600万円を超え901万円以下

167,400円

医療費が558,000 円を超えた場合は、超えた分の1パーセントの額を加算(※2)

93,000円

旧ただし書き所得が

210万円を超え600万円以下

80,100円

医療費が267,000 円を超えた場合は、超えた分の1パーセントの額を加算(※3)

44,400円

旧ただし書き所得が210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

 【注】「旧ただし書き所得」は基礎控除後の総所得金額などのこと

※1 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
※2 167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
※3   80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
※4 同じ世帯で、過去12か月間に高額療養費の支給を3回受けている場合の、4回目からの自己負担限度額


同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担金額を2回以上支払った場合は、それらの金額を合算して、上の表の自己負担限度額を超えた額が支給されます。ただし、社会保険加入者については同じ世帯であっても合算できません。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

個人単位で外来の限度額を適用したあと、外来と入院を合わせた世帯単位の自己負担限度額を適用します。

所得区分

個人単位
(外来)

世帯単位
(外来+入院)

現役並み所得者3

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(140,100円)※1

現役並み所得者2 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(93,000円)※1

現役並み所得者1 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(44,400円)※1

一般

18,000円
(年間14.4万円)※2

57,600円

(44,400円)※1

低所得2

8,000円

24,600円

低所得1

8,000円

15,000円

※1 同じ世帯で、過去12か月間に高額療養費の支給を3回受けている場合の、4回目からの自己負担限度額。

※2 1年間(8月から翌7月まで)の外来の自己負担額の上限額が144,000円となります。

所得区分について

 

●現役並み所得者3

同一世帯の70歳以上の国民健康保険加入者の課税所得が690万円以上

 

●現役並み所得者2

同一世帯の70歳以上の国民健康保険加入者の課税所得が380万円以上

 

●現役並み所得者1

同一世帯の70歳以上の国民健康保険加入者の課税所得が145万円以上

 

※現役並み所得者であっても、収入額の合計が次のいずれかに該当する場合は申請していただくと「一般」区分と同様になります。
(1)被保険者が複数いる世帯
   同一世帯の被保険者の合計収入額が520万円未満
(2)被保険者が一人の世帯
   その被保険者の収入額が383万円未満
(3)被保険者が一人の世帯であって、同一世帯に70歳以上75歳未満の方がいる世帯
   その被保険者及び同一世帯の70歳以上75歳未満の方の合計収入額が520万円未満

●一般

現役並み所得者、低所得以外の方。

昭和20年1月2日以降生まれの被保険者及び同一世帯の被保険者で旧ただし書所得の合計額が210万円以下の方。

 

●低所得2

世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方(低所得1以外の人)

 

●低所得1

世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、かつ各種収入から必要経費・控除(年金収入は80万円)を差し引いた所得が0円となる世帯の方

 

高額な治療を長期間続けるとき(長期高額特定疾病)

以下の疾病で診療を受ける方は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を病院等窓口に提示すると、病院ごとの1か月の自己負担額が1万円までになります。ただし、慢性腎不全により人工透析治療を行っている70歳未満の方で、上位所得者世帯の方は、病院ごとに2万円までの自己負担額となります。

  • 血友病
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
  • 人工透析が必要な慢性腎不全

※病院の証明書が必要です。

申請に必要なもの

  1. 保険証
  2. 高齢受給者証(70歳以上75歳未満の人)
  3. 印鑑
  4. 病院などの領収書
  5. 世帯主の預金口座がわかるもの

時効

高額療養費の支給申請の時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。