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様式第2号(第3条関係)

変更届出書

年　　月　　日　　　
　伊万里市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

| 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所 | 名称
| 所在地
変更があった事項 | 変更の内容
1 | 事業所の名称 | (変更前)
2 | 事業所の所在地 |
3 | 主たる事務所の所在地 |
4 | 代表者の氏名、生年月日及び住所 |

5

定款・寄附行為及びその登記事項証明書・条例等
(当該事業に関するものに限る。)

6 | 事業所の平面図 |
7 | 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 | (変更後)
8 | 運営規程 |
9 | 当該申請に係る居宅介護サービス計画費の請求に関する事項 |
10 | 役員の氏名、生年月日及び住所 |
11 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
変更年月日 | 年月日
備考1　該当項目番号に○を付してください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。